近兩年，國(guó)內(nèi)新冠疫情多點(diǎn)暴發(fā)，不少保險(xiǎn)公司順勢(shì)推出了含有如隔離津貼、新冠確診保險(xiǎn)金、新冠住院津貼、新冠身故給付等保障責(zé)任的產(chǎn)品。一年幾十元的保費(fèi)，能獲得數(shù)十萬(wàn)元的總保額，一旦被強(qiáng)制隔離每天還有數(shù)百元的津貼，故而此類(lèi)產(chǎn)品一上市便備受追捧，成為“網(wǎng)紅保險(xiǎn)”。
但隨著時(shí)間推移，理賠數(shù)量不斷攀升，產(chǎn)品的理賠糾紛也層出不窮。貝殼財(cái)經(jīng)記者在諸多社交平臺(tái)和投訴平臺(tái)發(fā)現(xiàn)，一些消費(fèi)者投訴稱(chēng)，保險(xiǎn)公司因判定無(wú)癥狀感染者不是確診病例而拒賠新冠確診保險(xiǎn)金；還有一些消費(fèi)者表示，雖然已被集中或居家隔離，但卻因不是密接或者不處于中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)等原因被拒賠。
記者瀏覽多款保險(xiǎn)產(chǎn)品的詳情頁(yè)及條款發(fā)現(xiàn)，目前包含新冠肺炎相關(guān)責(zé)任的保險(xiǎn)產(chǎn)品理賠標(biāo)準(zhǔn)的確不太統(tǒng)一。以新冠確診保險(xiǎn)金為例，有一些產(chǎn)品規(guī)定只要確診就可以獲得理賠，不區(qū)分是否有癥狀，而一些產(chǎn)品則區(qū)分確診病例及無(wú)癥狀感染者的理賠比例，后者賠付比例較低。
此外，在投保上，不同的保險(xiǎn)產(chǎn)品也有不同的規(guī)定，如一些產(chǎn)品規(guī)定若在保險(xiǎn)生效前已出現(xiàn)一些新冠肺炎的相關(guān)癥狀，即便購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)也無(wú)法理賠新冠確診保險(xiǎn)金。對(duì)此，專(zhuān)家提醒保險(xiǎn)消費(fèi)者，目前含有新冠肺炎相關(guān)責(zé)任的保險(xiǎn)產(chǎn)品各式各樣，在購(gòu)買(mǎi)時(shí)應(yīng)注意看好投保條件、理賠條款及除外責(zé)任。
有消費(fèi)者的新冠類(lèi)保險(xiǎn)被拒賠，保險(xiǎn)公司怎么說(shuō)？
近期，有保險(xiǎn)消費(fèi)者反映稱(chēng)，因確診新冠被安排去方艙治療，出院后申請(qǐng)理賠卻被保險(xiǎn)公司拒賠，理由是無(wú)癥狀感染者不算確診，類(lèi)似投訴在黑貓上不少見(jiàn)，涉及眾安保險(xiǎn)、太平財(cái)險(xiǎn)等公司。
此外，還有消費(fèi)者投訴，雖然已被集中或居家隔離，但卻因不是密接或者不處于中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)等原因被拒賠。
針對(duì)相關(guān)情況，眾安保險(xiǎn)方面對(duì)貝殼財(cái)經(jīng)記者表示，在接到客戶(hù)反饋后，我們第一時(shí)間與客戶(hù)溝通，并向客戶(hù)解釋了產(chǎn)品的給付標(biāo)準(zhǔn)，目前已解決客戶(hù)的相關(guān)疑惑。
眾安保險(xiǎn)方面稱(chēng)，對(duì)該產(chǎn)品的理賠嚴(yán)格按照保險(xiǎn)條款約定及國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。根據(jù)保險(xiǎn)條款，該產(chǎn)品可理賠范圍包括：客戶(hù)因密接或處于中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的原因，被集中或居家隔離。對(duì)密切接觸者的判定，按照國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制《密切接觸者判定與管理指南》為準(zhǔn)。中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，按照國(guó)務(wù)院公布的“疫情風(fēng)險(xiǎn)查詢(xún)”為準(zhǔn)?！敖衲暌咔橐詠?lái)，公司秉持最大程度保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益的原則 ，持續(xù)關(guān)注并遵守國(guó)家防疫政策，積極變通，以最大程度保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益?！?/p>
而截至完稿記者并未收到太平財(cái)險(xiǎn)方面的回應(yīng)。
保險(xiǎn)產(chǎn)品理賠差別較大引爭(zhēng)議，問(wèn)題出在哪兒？
以新冠確診保險(xiǎn)金責(zé)任為例，記者翻閱多款產(chǎn)品發(fā)現(xiàn)，不同產(chǎn)品在對(duì)于相關(guān)責(zé)任的定義有較大區(qū)別，消費(fèi)者在投保時(shí)若不咨詢(xún)清楚極容易在理賠環(huán)節(jié)扯皮。
如海峽保險(xiǎn)推出的海峽相伴出行無(wú)憂(yōu)抗疫險(xiǎn)的無(wú)憂(yōu)版，除了有常規(guī)的意外傷害責(zé)任外，還包括1萬(wàn)元的新型冠狀病毒感染肺炎確診責(zé)任。保障詳情中稱(chēng)，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人經(jīng)二級(jí)或二級(jí)以上的公立醫(yī)院或衛(wèi)生健康委員會(huì)指定的傳染病診治定點(diǎn)醫(yī)院確診初次罹患新型冠狀病毒肺炎，保險(xiǎn)人依照合同約定的保險(xiǎn)金額給付一次性確診新冠肺炎確診保險(xiǎn)金。
記者通過(guò)海峽保險(xiǎn)的電話(huà)客服了解到，只要是確診即可賠付，并不區(qū)分有無(wú)癥狀，即無(wú)癥狀感染者也是可以獲得賠付的。
但也有一些保險(xiǎn)產(chǎn)品區(qū)分無(wú)癥狀感染者與確診病例的理賠比例。如某款新冠隔離保的基礎(chǔ)版包括1萬(wàn)元的新冠確診保險(xiǎn)金，被保險(xiǎn)人在10天等待期之后，經(jīng)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生確診，罹患新型冠狀病毒感染的肺炎（包括輕型、普通型、重型、危重型等），按合同約定的保險(xiǎn)金額給付特定傳染病疾病保險(xiǎn)金。特別指出，無(wú)癥狀感染者給付金額為保險(xiǎn)金額的30%。
此外，一些保險(xiǎn)產(chǎn)品針對(duì)無(wú)癥狀感染者的情況則并不賠付，如國(guó)泰產(chǎn)險(xiǎn)旗下的國(guó)泰抗疫安心保就包含了10萬(wàn)元的新冠肺炎確診保險(xiǎn)金，但其在產(chǎn)品頁(yè)面明確表示，只有根據(jù)新型冠狀病毒肺炎診療方案經(jīng)臨床診斷分型確定為“重型”“危重型”才會(huì)給付保險(xiǎn)金。顯然，無(wú)癥狀感染者并不在這一范疇。
還有一些保險(xiǎn)產(chǎn)品在介紹頁(yè)并沒(méi)有明確提出無(wú)癥狀感染者是否可以獲得理賠。如華泰財(cái)險(xiǎn)旗下的華泰新冠隔離保障險(xiǎn)也含有新型冠狀病毒肺炎確診津貼，責(zé)任備注為：等待期7天，新型冠狀病毒肺炎指世界衛(wèi)生組織命名為“COVID-19”的新型冠狀病毒感染的肺炎，且肺部影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。
華泰新冠隔離保障險(xiǎn)產(chǎn)品截圖。
記者咨詢(xún)客服了解到，無(wú)癥狀感染者如果肺部影像學(xué)檢查未見(jiàn)新型冠狀病毒肺炎表現(xiàn)的，是無(wú)法獲得確診津貼的。
記者咨詢(xún)?nèi)A泰新冠隔離保障險(xiǎn)產(chǎn)品截圖。
但從消費(fèi)者的角度來(lái)說(shuō)，這類(lèi)產(chǎn)品條款相對(duì)復(fù)雜，且與平時(shí)認(rèn)知不符。
此外，根據(jù)一些產(chǎn)品的規(guī)定，客戶(hù)因密接或處于中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的原因，被集中或居家隔離才能獲得隔離津貼，而中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)則根據(jù)國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制有關(guān)規(guī)定來(lái)劃分，但上海則并不如此劃分，而是劃分了封控區(qū)、管控區(qū)和防范區(qū)，因此，隔離標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題也是這類(lèi)產(chǎn)品容易出現(xiàn)理賠糾紛的原因之一。
保險(xiǎn)合同條款有爭(zhēng)議怎么辦？上海高院稱(chēng)爭(zhēng)議條款應(yīng)“按照通常理解予以解釋”
針對(duì)這些情況，清華大學(xué)五道口金融學(xué)院中國(guó)保險(xiǎn)與養(yǎng)老金研究中心研究總監(jiān)朱俊生對(duì)記者表示，隔離險(xiǎn)最早是在出行意外險(xiǎn)基礎(chǔ)上附加的一個(gè)責(zé)任，結(jié)合疫情散發(fā)的情況，這一附加責(zé)任也成為產(chǎn)品的一大賣(mài)點(diǎn)?！皬奈易约旱睦斫鈦?lái)看，理賠出現(xiàn)糾紛更多是在關(guān)于隔離的定義上，比如上海雖然沒(méi)有嚴(yán)格區(qū)分低中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，但是此前上海疫情比較嚴(yán)重的情況是顯而易見(jiàn)的，所以在此背景下，如果簡(jiǎn)單按照保險(xiǎn)合同字眼來(lái)看，一些報(bào)案確實(shí)不符合理賠條件，但如果按照保險(xiǎn)法的原則即做出有利于被保險(xiǎn)人的解釋?zhuān)诎l(fā)生理賠爭(zhēng)議的情況下，我認(rèn)為這種情況構(gòu)成了理賠的實(shí)質(zhì)性要件?！?/p>
上海高院此前也針對(duì)隔離險(xiǎn)的相關(guān)糾紛進(jìn)行了回應(yīng)，稱(chēng)人民法院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審查保險(xiǎn)合同對(duì)“隔離”“集中隔離”“居家隔離”等保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的定義，相關(guān)條款經(jīng)提示和明確說(shuō)明的，應(yīng)按合同約定處理。保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人、受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。
后續(xù)如何減少此類(lèi)糾紛？專(zhuān)家：要減少理賠的模糊地帶
后續(xù)如何減少此類(lèi)保險(xiǎn)產(chǎn)品的糾紛呢？
朱俊生稱(chēng)，從消費(fèi)者角度而言，更多要注意保險(xiǎn)合同條款，不僅要看承保什么，也要關(guān)注除外責(zé)任，才能更為全面地理解保險(xiǎn)產(chǎn)品。這點(diǎn)是很關(guān)鍵的，因?yàn)檫@類(lèi)產(chǎn)品基本上都在互聯(lián)網(wǎng)渠道，利用場(chǎng)景化銷(xiāo)售，很多消費(fèi)者掃一眼就過(guò)去了，不會(huì)太關(guān)注合同本身，所以，有時(shí)候?qū)Ξa(chǎn)品的理解還停留在宣傳上，但這與產(chǎn)品的實(shí)際情況有所偏差。從保險(xiǎn)公司的角度而言，因?yàn)楦鞯氐恼f(shuō)法都不太一樣，只有對(duì)理賠條件進(jìn)行清晰的界定，才能知道在什么樣的情況下必須賠付，減少理賠的模糊地帶，自然糾紛概率也就下降了。
近期類(lèi)似糾紛較多，保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)銷(xiāo)售類(lèi)似產(chǎn)品也會(huì)更為謹(jǐn)慎。記者注意到，已經(jīng)有一些產(chǎn)品停售或下架處理。
朱俊生認(rèn)為，這類(lèi)產(chǎn)品本身有需求也有意義，因?yàn)楝F(xiàn)在一些人隔離要自掏費(fèi)用，也影響個(gè)人收入，而相關(guān)產(chǎn)品可以進(jìn)行一些補(bǔ)償，所以公眾是有需求的。但保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)這類(lèi)產(chǎn)品還是要審慎，理由是防疫政策主要由政府決定的，具有不確定性，換言之，隔離險(xiǎn)不僅要承擔(dān)賠付風(fēng)險(xiǎn)，還面臨防疫政策帶來(lái)的不確定性風(fēng)險(xiǎn)，而這種不確定性，保險(xiǎn)是無(wú)法承保的，也沒(méi)有能力進(jìn)行很好的定價(jià)。
新京報(bào)貝殼財(cái)經(jīng) 潘亦純 編輯 陳莉 校對(duì) 盧茜
